摘 要体外生命支持过程中的左心室卸载(LVU)旨在最大限度地减少左心室后负荷增加带来的潜在副作用。本文介绍了两例经锁骨下-主动脉入路置入引流管两例。病例一为48岁男性，近期有STEMI (急性ST段抬高型心肌梗死)病史，因严重双心室功能不全而发生难治性心源性休克。病例二为56岁男性，因重症流感入院。两例患者均成功放置左心室卸载导管，经过过渡治疗，第一例患者成功行心脏移植术，第二例患者顺利康复。

前 言静脉-动脉体外膜氧合 (VA-ECMO)已广泛应用于难治性心源性休克患者。左心室 (LV)后负荷增加可能会影响患者的生存，左心室卸载(LVU)旨在避免左心室后负荷的增加。已知的左心室卸载方法包括外科手术、经皮方法、房间隔造口术、主动脉球囊反搏(IABP)和Impella等。尽管外科手术是首选方法，但其在外周VA-ECMO期间的应用仍然存在争议。本文介绍了经锁骨下入路行左心室卸载的技术手段和初步经验。

病例报告病例一患者为48岁男性，两周前突发STEMI，左前降支中段闭塞。经过治疗顺利出院，出院后第4天患者突发心室颤动。电除颤成功后经胸超声心动图(TTE)示左室严重受损，射血分数为10%，心输出量明显下降。右心室功能亦受损 (TAPSE为8mm)。遂置入外周VA-ECMO，经右腋动脉行动脉置管(DLP, 20Fr)，经右股静脉行静脉置管(Maquet，25Fr)。由于左心室引流不足，该患者出现了左心室扩张及左心室自发性显影，遂决定增加一个LVU引流管。手术过程如下：

取仰卧位，左臂沿身体长轴放置，沿锁骨下缘自中1/3到三角肌沟作一长4cm的切口，从胸骨和锁骨之间分离胸大肌，打开锁骨下肌筋膜和胸小肌。依此法，向下推腋静脉，必要时可结扎胸肩峰动脉主干。以4/0手术缝线在于SCA (锁骨下动脉)处行双荷包缝合，并放置止血带。随后在透视引导下以J型Straight Starte导丝 (Boston-Science)和AL1 (Amplatz Left-1)诊断导管 (CODIS)行逆行置管并越过主动脉瓣 (AV)。将 J Starte导丝置入LV，随后导丝引导下置入 Amplatz Super Stif (Boston-Scientific)。将一根静脉导管 (编号CB96605-015-Medtroni)随硬性导丝一同越过AV置于LV内，该导管末端4cm内含有12个侧孔。经过AV期间，注意将导管向前推进，不使用扩张器以避免扩张器尖端造成LV损伤。随后由经食道超声心动图 (TEE)和透视评估置管位置 (图1)。导管在LV内应有足够的深度，以便所有的侧孔全部位于LV内。在原皮肤切口的下方作一长约1cm的切口，使该导管可经皮下隧道引出。将导管固定于荷包处来避免出血，并在导管和胸部皮肤之间进行缝合。

手术结束时，以3/8-3/8-1/4Y管将减压管连接至静脉管路。Spectrum-M4系统(Spectrum Medical)是我院唯一配备1/4管道的流量计，后者可用于评估静脉导管和左心室引流管内的血流量。ECMO最大流量为5L/min，其中LVU占

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1.5L/min。TEE证实左心室自发性显影消退。经过治疗，该患者病情逐步稳定，并于6天后成功行心脏移植术。病例二

患者为56岁男性，诊断为重症流感，5年前有心肌梗死病史。由于患者的植入式心律转复除颤器 (ICD)触发了多次电击，所以他拨打了急救电话。转入ICU时血压下降(90/50mmHg)，心电图示室性心动过速，TTE示心脏扩张 (左室舒张末期直径为93mm)、左心室射血分数降低 (10%)。尽管使用了正性肌力药物，但临床表现仍演变为难治性心源性休克合并急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。我们决定启动股-股 VA ECMO (动脉导管 Maque，21Fr；静脉导管Maque，25Fr)辅助。ECMO启动后即出现主动脉瓣关闭和自发性心输出量下降。

如上文所述，最终该患者经SCA途径置入LVU导管。以相同的左心室卸载导管直接从左心室泵出

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1.5L/min血液，并经Spectrum-Medical系统监测进行评估。该患者经两个疗程的左西孟旦治疗后成功撤离VA-ECMO和左心室卸载，并第21天顺利出院。讨 论几十年来，体外生命支持 (ECLS)在难治性心源性休克治疗中的作用已经得到充分证实，然而LVU不足、肺水肿和心室内血栓形成是公认的并发症。在目前的病例中，由于左心室自发性显影、肺水肿或主动脉瓣永久关闭，我们决定行LVU。先前的研究强调了经皮入路在左心室卸载中的潜在优势。Tepper等的一系列研究发现，经皮卸载患者中有17%发生心源性死亡，而手术入路患者中有36%发生心源性死亡 (p=

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0.19)，30天存活率分别为43%和32% (p=

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0.42)。IABP与生存结果无显著相关性。其他经皮选择包括经主动脉猪尾管减压 (成人)和经房间隔通路减压 (儿童或年轻成人)等。最近Meani等发表了一篇关于LVU方法的非常全面的综述，尤其强调了猪尾管的应用，但文中提及的仅仅是一个5-7Fr的猪尾管，对允许的卸载流量等均未做任何描述。考虑到成本问题，我们医院没有采用轴向泵 (Impella，TandemHeart)。与上述解决方案相比，我们使用经皮穿刺简单附加套管的方法更为便宜、易操作和有效。此外，应用M4系统可检测左心室卸载的流量，并可通过应用局部夹调整卸载的血流。这种微创、廉价且有效的方法将有助于难治性心源性休克的治疗。